Nr. 22. Osiek, dnia 30 października 1903 roku. Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dziś, znana osobiście, właścicielka zajazdu Anna Seewald z domu Klose, zamieszkała w Osieku, i zgłosiła, że jej matka, wdowa, emerytka Anna Klose z domu Mende, w wieku 66 lat, wyznania katolickiego, zamieszkała w Osieku, urodzona w Kallendorf, zamężna z zmarłym w Osieku emerytem Antonem Klose, córka zmarłego właściciela gospodarstwa Antona Mende i jego zmarłej żony Rosine z domu Stiller, oboje zmarli w Kallendorf, zmarła 30 października 1903 roku o godzinie 8:00 rano w Osieku, w mieszkaniu zgłaszającej. Zgłaszająca oświadczyła, że zgłoszenia dokonała z własnej wiedzy. Przeczytano, zatwierdzono i podpisano: Anna Seewald. Zgodność z księgą pierwotną została potwierdzona. Osiek, dnia 30 października 1903 roku. Urzędnik stanu cywilnego: Fr. Winkler.

Nr. 22. Ossig, den 30. Oktober 1903. Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, der Persönlichkeit nach bekannt, die Gasthofbesitzerin Frau Anna Seewald, geborene Klose, wohnhaft in Ossig, und zeigte an, dass ihre Mutter, die verwitwete Auszüglerin Anna Klose, geborene Mende, 66 Jahre alt, katholischer Religion, wohnhaft in Ossig, geboren zu Kallendorf, verheiratet gewesen mit dem zu Ossig verstorbenen Auszügler Anton Klose, Tochter des verstorbenen Stellenbesitzers Anton Mende und dessen verstorbener Ehefrau Rosine, geborene Stiller, beide verstorben zu Kallendorf, zu Ossig in der Wohnung der Anzeigenden, am 30. Oktober des Jahres 1903, um acht Uhr vormittags, verstorben sei. Die Anzeigende erklärte, dass sie die Anzeige aus eigener Wissenschaft gemacht habe. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Anna Seewald. Die Übereinstimmung mit dem Hauptregister wird beglaubigt. Ossig, den 30. Oktober 1903. Der Standesbeamte: Fr. Winkler.