Nr 19. Osiek, 7 kwietnia 1886 r. Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dziś, znany osobiście, właściciel gospodarstwa August Ruppelt, zamieszkały w Osieku, i zgłosił, że emerytka Anna Langer, wyznania katolickiego, w wieku 76 lat, zamieszkała w Osieku, urodzona w Jakobsdorf (powiat Środa Śląska), zamężna ze zmarłym Hedwigiem Langerem z domu Prenzel, córka zmarłego mistrza tokarskiego Józefa Langera i jego również zmarłej żony Józefy z domu Mohaupt, oboje ostatnio zamieszkali w Jakobsdorf, zmarła 7 kwietnia 1886 roku o godzinie 1:30 przed południem w mieszkaniu zgłaszającego w Osieku. Zgłaszający, pan Ruppelt, oświadczył, że dokonał zgłoszenia na podstawie własnej wiedzy. Przeczytano, zatwierdzono i podpisano: August Ruppelt Urzędnik stanu cywilnego: Fr. Winkler Zgodność z głównym rejestrem poświadczona: Osiek, 7 kwietnia 1886 r. Urzędnik stanu cywilnego: Fr. Winkler

Nr. 19. Ossig, den 7. April 1886. Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, der Persönlichkeit nach bekannt, der Stellenbesitzer August Ruppelt, wohnhaft zu Ossig, und zeigte an, dass die Auszüglerin Anna Langer, katholischer Religion, 76 Jahre alt, wohnhaft zu Ossig, geboren in Jakobsdorf, Kreis Neumarkt, verheiratet gewesen mit dem verstorbenen Hedwig Langer, geborene Prenzel, Tochter des verstorbenen Drechslermeisters Joseph Langer und dessen ebenfalls verstorbener Ehefrau Josepha, geborene Mohaupt, beide zuletzt wohnhaft in Jakobsdorf, am 7. April 1886, vormittags um halb zwei Uhr in der Wohnung des Anzeigenden in Ossig verstorben sei. Der Erklärende, Herr Ruppelt, gab an, dass er die Anzeige aus eigener Kenntnis gemacht habe. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: August Ruppelt Der Standesbeamte: Fr. Winkler Die Übereinstimmung mit dem Hauptregister beglaubigt: Ossig, den 7. April 1886 Der Standesbeamte: Fr. Winkler