Nr. 12. Osiek, dnia 28 czerwca 1901 roku. Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dziś, znana osobiście, żona cieśli Pauline Menzel z domu Werner, zamieszkała w Osieku, i zgłosiła, że jej matka, wdowa, emerytka Veronika Menzel, zamężna w drugim małżeństwie z zmarłym w Bertholdsdorf emerytem Augustem Menzlem, z domu Thiel, w wieku 73 lat, wyznania katolickiego, zamieszkała w Bertholdsdorf, urodzona w Pfaffendorf, powiat Striegau, córka zmarłego właściciela majątku Antona Thiela i jego zmarłej żony Anny Marii z domu Beier, oboje zmarli w Pfaffendorf, zmarła 28 czerwca 1901 roku o godzinie 3:15 rano w Osieku, w mieszkaniu zgłaszającej. Zgłaszająca oświadczyła, że zgłoszenia dokonała z własnej wiedzy. Przeczytano, zatwierdzono i podpisano: Pauline Menzel. Zgodność z księgą pierwotną została potwierdzona. Osiek, dnia 28 czerwca 1901 roku. Urzędnik stanu cywilnego: Fr. Winkler. Zgodnie z księgą pierwotną nazwisko "Hoffmann" zostało skreślone i zastąpione przez "Menzel".

Nr. 12. Ossig, den 28. Juni 1901. Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, der Persönlichkeit nach bekannt, die Frau des Zimmermanns, Pauline Menzel, geborene Werner, wohnhaft in Ossig, und zeigte an, dass ihre Mutter, die verwitwete Auszüglerin Veronika Menzel, verwitwet gewesen in zweiter Ehe mit dem zu Bertholdsdorf verstorbenen Auszügler August Menzel, geborene Thiel, 73 Jahre alt, katholischer Religion, wohnhaft in Bertholdsdorf, geboren zu Pfaffendorf, Kreis Striegau, Tochter des verstorbenen Stellenbesitzers Anton Thiel und dessen verstorbener Ehefrau Anna Marie, geborene Beier, beide verstorben zu Pfaffendorf, zu Ossig in der Wohnung der Anzeigenden, am 28. Juni des Jahres 1901, um 3:15 Uhr vormittags, verstorben sei. Die Anzeigende erklärte, dass sie die Anzeige aus eigener Wissenschaft gemacht habe. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Pauline Menzel. Die Übereinstimmung mit dem Hauptregister wird beglaubigt. Ossig, den 28. Juni 1901. Der Standesbeamte: Fr. Winkler. In Übereinstimmung mit dem Hauptregister wurde der Name "Hoffmann" durchgestrichen und ersetzt durch "Menzel".